Question 1 sur 15

Quel est votre nom ? *

Question 2 sur 15

Quelle est votre date de naissance ? *

Question 3 sur 15

Quand s'est produit la rupture ou la perte ? *

Au cours de la semaine dernière Au cours du mois dernier Au cours des 3 derniers mois Au cours de l'année dernière Il y a plus d'un an Cela se poursuit encore

Question 4 sur 15

Qui a mis fin à la relation ? *

Ils ont mis fin à la relation J'ai mis fin à la relation Décision mutuelle Toujours en cours C'est compliqué

Question 5 sur 15

Combien de temps a duré la relation ? *

Moins de 6 mois 6 mois - 1 an 1-3 ans 3-5 ans Plus de 5 ans Marié

Question 6 sur 15

Quelle est votre principale blessure émotionnelle ? *

Traîtrise Abandon Rejet Perte due au décès Éloignement progressif Cycle toxique d'alternance

Question 7 sur 15

Quelle est l'intensité de votre douleur émotionnelle ? (1-10) *

Question 8 sur 15

Quels symptômes éprouvez-vous actuellement ? *

Sélectionnez tout ce qui s'applique

Deuil ou perte Colère Engourdissement Pensées obsessives Problèmes de sommeil Perte d'appétit Dépression Anxiété

Question 9 sur 15

Quel est votre statut de contact avec cette personne ? *

Pas de contact Contact minimal Toujours en contact régulier Essaye de maintenir pas de contact Nous nous réunissons constamment

Question 10 sur 15

Voulez-vous que cette personne revienne dans votre vie ? *

Oui, désespérément Une partie de moi le fait Non Incertain

Question 11 sur 15

Quels progrès avez-vous faits dans votre guérison ? (1-10) *

Question 12 sur 15

Quelle est la force de votre système de soutien ? *

Fort Clarté modérée Limité Aucune affinité particulière

Question 13 sur 15

Qu'est-ce que vous manquez le plus chez cette personne ou dans cette relation ? *

Question 14 sur 15

Quelle est votre intention de guérison ? *

Question 15 sur 15

Quel est votre niveau d'espoir pour l'amour futur ? (1-10) *

Étape Finale

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